Влагалище и шейка матки в постменопаузе.Возможности терапии

Как это происходит?

В норме циклические процессы в слизистой матки (увеличение железистого слоя, подготовка к имплантации яйцеклетки, а затем отторжение функционального слоя и наступление месячных) регулируются гормонами яичников – эстрогеном и прогестероном. Эти регулярные циклы работы половых желез также возникают под влиянием гормональных сигналов, поступающих из гипофиза посредством гонадотропного гормона. Его выработка, в свою очередь, регулируется гонадотропин-рилизинг-фактором, вырабатывающимся в еще одном отделе мозга – гипофизе.

Во время климакса способность к деторождению постепенно угасает. В результате снижения уровня гормональной стимуляции перестает происходить ежемесячное разрастание железистого слоя. Это одна из причин, по которым забеременеть после менопаузы невозможно.

Внутренний слой матки без стимулирующего влияния гормонов, постепенно истончатся. Происходит атрофия желез эндометрия. Начинают преобладать элементы соединительной ткани. Это не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями.

В некоторых случаях при лекарственном или хирургическом воздействии на гормональную систему или при заболеваниях половых органов наступает соответственно искусственная или ранняя менопауза. Тогда атрофия эндометрия развивается в репродуктивном возрасте. Она может быть, как временной, так и необратимой и сопровождается бесплодием.

В норме описываемый процесс начинается в возрасте 45-47 лет и продолжается еще около 10 лет после прекращения менструаций. Хорошо выраженные атрофические явления характерны для женщин пожилого возраста.

Профилактика

Лучший вариант предотвращения тяжелых форм атрофических изменений вульвовагинальной области – поддержание оптимального состояния наружных половых органов с помощью правильного питания, гигиены и сохранения активной жизненной позиции. Кроме этого, стоит прислушаться к мнению врача и начать прием специальных противоклимактерических средств растительного происхождения. В сложных случаях (искусственная менопауза) необходимо принимать препараты, восполняющие дефицит женских половых гормонов. Важно регулярно посещать врача, чтобы вовремя заметить начальные проявления атрофии слизистой влагалища и своевременно начать терапию.

Лабораторные испытания также могут свидетельствовать о атрофии. Вагинальный рН-тест, превышающий значение рН 0, может быть признаком лишения эстрогена. Некоторые эксперты в области сексуальной медицины выступают за добавление вульвоскопии к диагностической работе женщины, страдающей болезненным половым актом.

Варианты лечения постменопаузальной диспареунии, вызванные вульвовагинальной атрофией, будут зависеть от лежащей в основе этиологии и могут включать индивидуализированное лечение воспалительных состояний, улучшение гигиены вульвы, воспитание и изменение образа жизни. Много раз женщины находят эти продукты неадекватными. Увлажняющие и смазывающие вещества могут содержать добавки, включая цвета, ароматизаторы, бактерициды и спермациды, которые могут влиять на целостность эпителия. Также важно отметить, что в новую эру минимальной дозы в кратчайшие сроки для системной гормональной терапии более новые более низкие дозы не исключают атрофической вагинальной симптоматики.

Врач акушер-гинеколог, к.м.н. Жуманова Екатерина Николаевна.

Кольпит является распространённым хроническим заболеванием, которое диагностируется у каждой второй пожилой женщины. Эта болезнь развивается в период менопаузы, характеризуется сочетанием возрастных дистрофических изменений и воспалительных явлений во влагалище. Атрофический кольпит (вагинит) снижает качество жизни женщины, особенно если его не предупредить на начальных стадиях. Важно знать признаки болезни, способы диагностики и методы лечения, чтобы не запустить процесс.

По оценкам, до 10% женщин на новых системных гормонах с более низкой дозой страдают атрофическими вагинальными симптомами и могут пользоваться местной терапией. Тем не менее, экзогенный системный эстроген может быть с медицинской точки зрения противопоказан некоторым женщинам, оставляющим местное вагинальное лечение эстрогенами наиболее подходящим вариантом. В условиях здравоохранения выбор пациентов часто зависит от влияния других людей. Это происходит, когда информация предоставляется пациентам специалистами здравоохранения, сотрудниками или другими членами семьи, у которых есть свой собственный опыт лечения и мнения.

Развитие возрастной атрофии эндометрия

В интервале с момента появления первых симптомов климакса до завершения 2 лет после последней менструации (то есть в перименопаузе) внутренний слой матки постепенно теряет свои функциональные свойства.

До наступления менопаузы при гистологическом исследовании эндометриальной ткани могут отмечаться такие признаки:

• сочетание нефункционирующего эндометрия со слабо выраженной железистой гиперплазией, которая развивается под влиянием небольшого количества эстрогенов;
• распределение желез неравномерное, некоторые из них представляют собой округлые образования – кистозные расширения;
• ядра эпителия в некоторых железах расположены в один ряд, в некоторых – в несколько;
• в разных участках определяется неодинаковая плотность основной ткани – стромы.

Эти изменения являются нормой у женщин перименопаузального возраста.

После завершения менструаций вначале определяется переходный эпителий, а затем атрофичный.

Характеристика атрофичного эпителия:

• внешне он почти неотличим от базального слоя, то есть не подвергается циклическим изменениям;
• строма плотная, сморщенная, богатая соединительнотканными волокнами и коллагеном;
• в ней содержится незначительное количество желез, они выстланы в один ряд низким цилиндрическим эпителием;
• железы внешне напоминают трубочки с узким просветом.

Развитие атрофического процесса зависит от состояния эндометрия перед наступлением менопаузы:

1. Если во время последнего цикла наблюдались недостаточно выраженные фазы пролиферации (1-я половина) или секреции (2-я половина цикла), развивается простая атрофия эндометрия. При этом на микроскопическом уровне в ткани определяются редкие, вытянутые железы, выстланные тонким эпителием и расположенные в плотной волокнистой основе.
2. Кистозная атрофия эндометрия развивается, если до снижения уровня эстрогена, то есть до наступления климакса, имелись нерегулярные пролиферативные процессы или железисто-кистозная гиперплазия, то есть патологические процессы во внутреннем слое матки. При этом расширенные железы с тонкими стенками выстланы низким эпителием.
3. У части пациенток определяются признаки возрастной дегенерации: кистозное расширение желез, ядра в эпителии расположены в несколько рядов, они сморщены, в них нет процессов деления. В стромальной ткани выражены фиброзные (волокнистые) изменения.

Последний вид изменений иногда ошибочно принимают за признаки железистой гиперплазии, возникающей у пациенток в постменопаузе.

Если менструации давно прекратились и вновь появились кровянистые выделения, при исследовании вместо атрофированного слизистого слоя могут обнаружить эпителий с признаками влияния на него эстрогенов. Такое состояние возникает при развитии опухолей яичников или надпочечников.

Размеры матки

Матка представляет собой гладко мускульный полый орган, который расположен в области малого таза. Данный орган имеет грушевидную форму и предназначен для вынашивания плода. От матки во многом зависит здоровье представительницы женского пола, а также её репродуктивные функции. Основным показателем, свидетельствующим о состоянии матки, является её размер, который прямо пропорционально зависит от следующих факторов, таких как:

• возраст женщины;
• функциональных и морфологических особенностей организма;
• количество беременностей и родоразрешений;

В медицинской практике есть критерии, по которым идёт оценка состояния матки. С их помощью можно без проблем определить есть ли какие-либо отклонения в размере и функционировании данного органа.

При оценке полости матки оцениваются четыре главных показателя, а именно:

• поперечный;
• продольный;
• переднезадний размер;
• толщина матки.

Увеличение матки может быть спровоцировано следующими изменениями, протекающими в период жизни, такими как:

• половое созревание;
• беременность;
• постменопауза.

Когда рождается девочка, размер матки равен четырём сантиметрам. В период первого года её жизни происходит уменьшение размеров матки в два раза. Активный рост начинается, когда она достигает возраста семи 7 – 8 лет и не прекращается до начала полового созревания.

В анатомии понятие нормы является крайне относительным. Под нормой подразумевается среднестатистический показатель, который может изменяться в ту либо другую сторону. Давайте же подробно рассмотрим, какие именно размеры матки можно отнести к норме. Данный показатель отличается для пациенток, которые уже родили ребенка, ещё не стали мамами, а также для женщин, у которых наступил период постменопаузы. Размеры полости матки определяются при помощи ультразвукового исследования. Для девушек, которые ни разу не были в положении, в норме матка имеет следующие размеры, такие как:

• длина – 45 мм;
• ширина – 46 мм;
• переднезадний размер – 34 мм.

Когда женщина была в положении, но произошло преждевременное прерывание беременности, то размеры матки будут следующими:

• длина –53 мм;
• ширина – 54 мм;
• переднезадний размер –40 мм.

У пациентки, имеющей одного или более малышей, размеры будут таковыми:

• длина – 58 мм;
• ширина – 54 мм;
• переднезадний размер – 40 мм.

Когда наступает климактерический период, размеры матки у женщины очень изменяются. Это спровоцировано тем, что в организме начинает изменяться гормональный фон. Показатель размера матки может изменяться несколько раз в течение одного менструального цикла. Такое же явление и характерно для климактерического периода. Колебания в этом случае более значительны, нежели в трёх предыдущих и длина матки может находиться в диапазоне от 40 до 70 мм.

Этиология

Атрофия эндометрия матки возникает по физиологическим (естественным) причинам и при различных заболеваниях женской репродуктивной системы.

К естественным причинам относятся возрастные изменения, ведущие к менопаузе.

Атрофические процессы в слизистой матки тесно связаны с таким признаком, как отсутствие менструаций. Поэтому к причинам и факторам риска можно отнести:

• недоразвитие половых желез;
• опухоли гипофиза и гипоталамуса, приводящие к недостаточной стимуляции развития матки у девочек и девушек;
• недостаточное питание, истощение;
• тяжелые стрессы, слишком интенсивные физические нагрузки, большие потери белка;
• синдром истощенных яичников, гипоэстрогения;
• удаление яичников при их злокачественной опухоли или подавление функции лекарственными препаратами;
• хронический эндометрит на фоне повторяющихся абортов, выскабливаний маточной полости.

Симптомы заболевания

Патология имеет гормональную основу, развивается медленно, проявляется иногда через 3-5 лет после окончания менструаций.

По статистическим данным, первый симптом, который начинает беспокоить женщину при атрофическом кольпите, является ощущение сухости, рези, зуда во влагалище и в области наружных половых органов. Явления усиливаются после мочеиспускания и подмывания с использованием антибактериального мыла или геля с синтетическими ароматическими добавками.

Кроме того, беспокоят боли в нижней части живота неопределённого, тянущего характера. Они часто иррадиируют (отдают) в пояснично-крестцовую область, нижние конечности. Усиливаются после секса, акта дефекации, при физической усталости, стрессе, переохлаждении или перегреве.

Выделения из влагалища в начале заболевания необильные, слизистого характера, часто с примесью крови.

Усиливаются после контакта со слизистой (половой акт, осмотр гинеколога) и при обострениях сопутствующих заболеваний гинекологической сферы или других органов.

Наблюдается болезненный половой акт (диспареуния), после которого увеличиваются кровянистые выделения из влагалища.

Возникают позывы к частому мочеиспусканию, при прогрессировании процесса переходящие в недержание мочи (особенно на фоне переохлаждения, физических перегрузок, при волнении и смехе).

Медикаментозная эндометриальная атрофия

При некоторых заболеваниях, сопровождающихся интенсивными кровотечениями, врачи вызывают данное состояние искусственно. Это могут быть:

• тяжелый эндометриоз;
• фибромиома;
• рак молочных желез;
• планируемые операции на матке.

Гинекологи назначают лекарственные препараты, которые на разном уровне подавляют эстрогенное влияние на внутренний слой матки. При этом на некоторое время в нем развиваются атрофические процессы. Основные группы медикаментов, вызывающих временную искусственную менопаузу:

• аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (Золадекс, Бусерелин Депо, Диферелин, Люкрин Депо, Элигард);
• ингибиторы продукции гонадотропных гормонов (Данол);
• прогестагены (Визанна).

Препараты подавляющие эстрогенное влияние на внутренний слой матки

Обычно после завершения курса лечения у женщин репродуктивного возраста слизистая матки восстанавливается самостоятельно или под влиянием дополнительно назначенных гормональных средств.

Интересен эффект антиэстрогенного препарата Тамоксифена, который назначается женщинам пожилого возраста при раке груди, а также при раке яичников. При его использовании очень часто толщина эндометрия парадоксально увеличивается, несмотря на отсутствие стимулирующего эстрогенного влияния. В это время при микроскопическом исследовании обнаруживают кистозную атрофию верхнего функционального слоя и увеличение толщины глубокого слоя, то есть гиперплазию стромы. Важно, что при этом, несмотря на увеличение М-Эхо, выскабливание таким пациенткам не показано, так как имеется все же атрофический процесс эндометрия, а не его гиперплазия.

Эндометриоз и гиперплазия

Некоторые пациентки могут услышать от гинеколога такой диагноз как гиперплазия эндометрия. Не вникая в суть патологического процесса, женщина путает это заболевание с эндометриозом. При этом есть еще группа людей, уверенных, что эти два состояния имеют одинаковую суть, и лишь среди врачей различаются названиями. Попробуем детально разобраться, в чем же заключается разница, и существует ли она.

Каждый год большое количество женщин во всем мире сталкивается с эндометритом. Главной его опасностью является высокая вероятность развития бесплодия. Поэтому начинать лечение можно сразу, после постановки диагноза. Но сложность в том, что гиперплазия, эндометриоз и прочие, схожие по характеру патологии сложно выявляются, поскольку имеют практически бессимптомное течение.

Клинические проявления

Симптомы атрофии эндометрия в постменопаузе одинаковы независимо от ее причины – естественной или искусственной:

• укорочение длительности и снижение интенсивности менструальных кровотечений, вплоть до мажущих, но регулярных выделений или их отсутствия;
• бесплодие или привычное невынашивание беременности;
• при одновременной атрофии слизистых шейки матки, влагалища возможна боль во время половых контактов и кровянистые выделения при травмах.

Боль для данного состояния нехарактерна. Это невоспалительный, неопухолевый процесс, здесь нет микробного загрязнения или избыточного кровоснабжения.

Боль может появиться при образовании внутриматочных сращений (синехий) в результате длительного течения атрофического хронического эндометрита.

Спайки в матке являются одним из основных осложнений, возникающих в результате атрофических процессов слизистой. Они могут никак не проявляться клинически. Однако эти сращения представляют определенную опасность, если процессы были вызваны искусственно, на время лечения разнообразных гинекологических заболеваний. После восстановления менструального цикла они не исчезают и могут стать причиной трудностей с зачатием. В этом случае их рассекают во время гистероскопического исследования.

Причины

Какой-то одной причины, которая могла бы напрямую повлиять на развитие полипа, не существует. Патогенез включает множество негативных внутренних или внешних воздействий.

Способствовать развитию патологически изменённых тканей могут следующие факторы:

• эндокринные расстройства (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет);
• гормональная нестабильность органов женской репродукции;
• хронические инфекции органов мочеполовой системы;
• гинекологические заболевания (эндометриоз, поликистоз яичников, миома матки, онкология);
• артериальная гипертензия (часто вторичной природы);
• травматизация матки (роды, аборты, лечебно-диагностические манипуляции).

Немаловажную роль играет наследственный фактор. Наличие у матери гиперпластических процессов и опухолей нередко обещает развитие аналогичных патологий у дочери.

Диагностика

Главный признак – уменьшение УЗИ-признака «М-эхо», отражающего его толщину, менее 5 мм. Если женщина имеет соответствующий возраст, это не опасно и не подлежит лечению. Наблюдения требует лишь сочетанием атрофии эндометрия с серозометрой – скоплением жидкости в полости матки. Такие состояние может быть первым признаком дальнейшей патологии внутреннего маточного слоя.

Атрофия эндометрия

Если атрофические изменения определяется у женщин репродуктивного возраста и не имеет явной причины, необходимо дополнительное обследование:

• гинекологический осмотр с оценкой состояния шейки матки, ПАП-мазком;
• анализы крови на уровень гонадотропина и половых гормонов;
• при необходимости – гистероскопия.

Суть патологии

Атрофический кольпит (вагинит) имеет много синонимов, которые отражают его суть. В медицинской литературе можно встретить такие термины, как возрастной, постменопаузный, старческий, сенильный кольпит (вагинит). В основе болезни находится климактерический гормональный дисбаланс с постепенно нарастающим дефицитом эстрогенов. Это приводит к атрофическим изменениям тканей женских половых органов, истончению эпителия влагалища. Дегенеративные изменения сопровождаются воспалительными явлениями и нарушениями микрофлоры влагалищной среды. У женщин возникает масса жалоб, заболевание принимает хронический характер, постепенно прогрессирует, грозит серьёзными осложнениями.

Принятие решений еще более осложняется характеристиками пациентов и их восприятием контроля над планом лечения и важностью этого контроля для нее. Другие, возможно, находятся под влиянием СМИ, общественного мнения или озабоченности по поводу потенциальной злокачественности. Удовлетворение решением максимизируется, когда происходит сравнение между конечным предпочтением пациента и фактическим выбранным лечением. Поэтому важно предоставить не только лучшие доступные методы лечения, но и помочь пациенту сделать наилучший выбор для своих уникальных обстоятельств.

Атрофический кольпит развивается при нарушении гормонального фона (снижении синтеза эстрогена), на фоне которого эпителий стенок влагалища истончается, и уменьшается количество лактобактерий

Лечение

Лечение атрофии эндометрия проводят у женщин репродуктивного возраста. В других случаях это состояние не опасно для здоровья пациентки.

Основные терапевтические направления:

• создание охранительного режима, полноценное питание, исключение тяжелых нагрузок;
• витаминотерапия, общеукрепляющие средства;
• физиолечение, санаторно-курортная терапия, грязевые и радоновые ванны в специализированных гинекологических санаториях;
• гормональная терапия: используются комбинированные эстроген-гестагенные средства, восстанавливающие циклические гормональные процессы и тем самым стимулируя образование желез эндометрия;
• гистероскопическое рассечение синехий (спаек), препятствующих нормальному течению беременности.

Курсовая гормональная терапия обычно длится 3-4 цикла, после нее процессы в матке восстанавливаются, и женщина может забеременеть.

Профилактика патологии

К специфической профилактике относится регулярное посещение гинеколога и контроль уровня эстрогенов в крови. На фоне менопаузы или других обстоятельств гормональный фон снижается. В таком случае гинеколог назначает адекватную заместительную гормональную терапию.

Неспецифическая профилактика включает в себя следующие мероприятия:

• здоровый образ жизни;
• правильное сбалансированное питание;
• полноценная половая жизнь с безопасным сексом;
• использование нижнего белья из натуральных тканей;
• соблюдение правил интимной и общей гигиены;
• приём гормональных препаратов только под врачебным контролем;
• исключение физических перегрузок, стрессов, переохлаждений.

Возрастной перестройке подвержены все системы организма. В постменопаузе очень уязвима гинекологическая сфера. Почти каждая женщина испытывает в это время много проблем. Атрофический кольпит опасен частыми рецидивами и злокачественным перерождением. Регулярное наблюдение у гинеколога, раннее выявление гормональных сдвигов и назначение адекватной терапии поможет женщине пережить этот трудный период и вернёт радость полноценной жизни.

Синехии – опасное осложнение

Синехии образуются в виду разрастания соединительнотканных волокон, что имеет заместительное значение при истончении слизистой. Опасность патологического состояния связана с тем, что срастаться могут не только стенки труб. Нередко возникают спайки между различными органами малого таза, плотные перетяжки между связками и клетчаткой.

При возникновении болезни в детском возрасте девочки могут страдать от сращения малых половых губ. В репродуктивный период женщины активно сталкиваются с проблемой зачатия и сбоями в менструальном цикле.

Синехии могут варьировать по гистологическому строению:

1. Пленочные образования наименее прочные. Их удается безболезненно удалить в ходе процедуры гистероскопии.
2. Синехии фиброзно-мышечной природы прикрепляются прочнее к рядом расположенным органам. В результате их случайного или диагностического надрыва возникает угроза обильного кровотечения.
3. Соединительнотканные синехии представляют собой тяжелую форму заболевания, это возможно устранить лишь путем хирургического вмешательства.

Синехии и атрофичный эдометрий тесно связаны в своей этиологии и патогенезе. Кроме естественной деструкции слизистой матки травма выступает основной причиной патологии. Повреждение эндометрия осуществляется в ходе:

• искусственного прерывания беременности механическим путем;
• выскабливаний матки с диагностической целью;
• малоинвазивных процедур по удалению полипов и доброкачественных опухолей;
• постановки спиралей для предупреждения беременности;
• хирургических манипуляций на матке и ее придатках.

Отличительным симптомом наличия синехий является мучительная боль внизу живота, которая усиливается с приходом «критических дней». Сращение органов делает невозможным вынашивание и рождение ребенка, нередко это становится причиной прекращения циклических выделений.